Anggota
Daftar Sebagai Anggota
Dapatkan KTA
Pengurus
Daftar
form pendaftaran anggota
Back
Simpan
Tanda
*
tidak boleh kosong.
I. Profile:
NIK
*
NKK
Nama
*
Jenis Kelamin
*
Pilih Jenis Kelamin
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Alamat
*
sesuai dengan yang tertera di KTP
RT
RW
Provinsi
*
Kabupaten
*
Pilih Kabupaten
Kecamatan
*
Pilih Kecamatan
Kelurahan
*
Pilih Kelurahan
Agama
*
Pilih Agama
BUDHA
HINDU
ISLAM
KATOLIK
KRISTEN
Status Kawin
*
Pilih Status Perkawinan
KAWIN
BELUM KAWIN
PERNAH KAWIN
Pekerjaan
*
sesuaikan dengan pekerjaan yang tertera di KTP
Golongan Darah
Pilih Golongan Darah
A
B
AB
O
Tidak tahu
File KTP
*
No. HP
*
Isian Opsional, sebaiknya dilengkapi. kosongkan jika tidak ada.
II. Data pendukung:
No. WA
Email
contoh: wulan.guritno@gmail.com
Facebook
contoh: facebook.com/peter.parker
Twitter
contoh: twitter.com/susi.susanti
Instagram
contoh: instagram.com/mariyn.monroe
LinkedIn
contoh: linkedin.com/in/nikola-tesla
File Foto Resmi
Crop the image
×
Crop the image
×
Crop the image
×
